康治本第30条大柴胡汤证治①◆大柴胡汤有配伍大黄和未配伍大黄的两个方剂，康治本、宋本、康平本的大柴胡汤都未纳入大黄。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》的大柴胡汤则有大黄。◆大柴胡汤证在许许多多的疾病中都会出现。当我们看到一个壮实硬朗的患者，肩部拘紧凝滞，晨起口中苦涩而便秘，心里就知道这可能是大柴胡汤证。如果腹诊发现上腹角大于90°，上腹部明显膨满结实，胸胁苦满，鸠尾部硬胀压痛，心下痞硬，基本就可诊断为大柴胡汤证。◆金匮腹满寒疝宿食篇“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”中，“按之心下满痛者，此为实也”的大柴胡汤证的腹证是胸胁苦满的剧烈状态，其心下痞硬是两侧“胸胁苦满的剧烈状态”延伸的结果。◆心下急就是心下坚、心下硬，这是由于左右两侧胸胁苦满汇聚于此所形成的。大塚敬节对心下急解释是“心窝部的堵塞样感觉称之为心下急，就像过度地向小袋子里填塞东西一样的感觉。用手按压该部位时，患者会诉呼吸困难、疼痛不适”，“所谓心下急，即鸠尾部膨胀感，有如小袋子强迫装满物感之意。按此部位，主诉苦愿，疼痛。”因此，心下急的状态，除了考虑心下痞硬、压痛外，还要考虑到鸠尾部的硬肿与压痛。◆笔者松山湖查藤平健柴胡剂的腹证图：
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◆大柴胡汤以胸胁苦满、心下坚痛痞满为指征，用于具有从少阳病向阳明病移行倾向的病态。参考宋本第101条、103条。
◆376页尾台榕堂的一个病例，开始给患者的验方是一个已经治愈自己咽喉疼痛的专病专方桔梗汤加大黄，失败后根据腹证用大柴胡汤而愈，医案结尾说“以后40年，无何种之疾患，故治病者，宜随腹证以用药也”
◆377页娄绍昆老师回答高血压辩证：这个问题很有临床诊治价值。针对高血压病与动脉硬化的经方诊治方案也要先进行方向感辨证来区分虚实，然后根据虚实的分类再进行方证辨证，选择药方。
对于贫血性的虚弱者，一般出现肾气丸证为多，少腹部的软弱、正中芯证，以及口渴与小便频多是重要的主症。虚弱者出现七味降压汤证也不少，这是大塚敬节创立的药方。他也是高血压病的患者，舒张压高，眼底反复出血，下肢麻痹，疲劳倦怠，并为头痛、衄血、盗汗、尿蛋白等症状所苦，使用了此方而告轻快。后来对于高血压病中的舒张压高者，以及肾性高血压而出现尿蛋白者，使用这张药方都能够见效。还有一个常见的是半夏白术天麻汤证，患者一般是胃肠弱，血色不佳，容易疲惫，心下有振水音，并有头痛头晕、恶心者。
相对来讲，高血压病、动脉硬化患者以非虚证为多，临床出现的方证中如果具有胸胁苦满，则以大柴胡汤证、大柴胡汤合桂枝茯苓丸证、柴胡加龙骨牡蛎汤证为多见。还有比较多见的方证是面色绯红、心情焦躁善怒而容易衄血的三黄泻心汤证。
365建站回答中附有绪方玄芳用无大黄的大柴胡汤治疗高血压和圆形秃发症医案。
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讲康治本第30条大柴胡汤证治②
◆汤本对于心下急的论述：大柴胡汤证之胸胁苦满，比诸小柴胡汤证则甚钱，屡达于肋骨弓下，其左右之内端相合而连及心下，则心下急。其余波左右分岐，沿腹直肌至下腹部，即所谓腹直肌之结实拘挛也。
◆胡希恕善用大柴胡汤几条经验①外感发热：流感或重感冒，发汗解表后，仍高烧不退，脉浮数而大便便干者，多宜下之，尤以大柴胡汤加石膏为宜。②哮喘：至哮喘不用麻黄却独崇大柴胡汤③脑病：脑病烦恼何其多，治疗首推大柴胡汤④其他：肺炎、痢疾、肝炎肝硬化、过敏性紫癜、前列腺炎、急性阑尾炎。
◆温兴韬学习经方医学“一明二熟三变通”三步曲。
◆382页几个医案均是通过腹证用大柴胡汤而愈，不管啥病名。
◆娄绍昆老师用大柴胡汤治疗各种各样的病证多不胜数，其中具有严重的胸胁苦满、心下痞硬、拘急压痛的腹痛者，其疗效多很肯定。
◆对于大柴胡汤的方证鉴别有好多方面，但最重要的是柴胡类方证的鉴别。因为这类方证都有胸胁苦满的腹证。
(1）大柴胡汤证：结实的筋骨质体质，胸胁苦满，鸠尾部硬胀压痛，心下痞硬，上腹角大于90°；左右腹直肌痉挛拘急，从季肋下一直延伸到耻骨联合；便秘。
(2）小柴胡汤证：瘦长的腺病质体质，胸胁苦满，上腹角小于90°，左右腹直肌痉挛拘急；心下痞硬，无抵抗力；心烦喜呕，食欲不振。
(3）柴胡加龙牡汤证：强烈的胸胁苦满，失眠不安，胸满烦惊，小便不利，心下痞，脐上悸动。比大柴胡汤证的腹证稍弱。
(4）柴胡桂枝汤证：治疗比小柴胡汤还有虚的方证，胸胁苦满，腹皮拘急，心下支结，中院穴凝结，时有恶寒、脉浮的表证。
(5）四逆散证：胸胁苦满，四肢冷感，心情不适不眠。腹部弹力中度，腹皮拘急，心下痞；显著的腹直肌挛急紧张，从季肋下一直延伸到耻骨联合。
日本汉方家对四逆散证的腹证描述为腹壁略凹陷，按之空虚而无抵抗，腹直肌拘急，如棒状样紧张丢，触之白线深馅。事实上，这种腹证也只能出现在羸瘦者身上，提示瘦人用四逆散的机会比较多。
◆384页温兴韬对四逆散应用思考，用四逆散加乌药治疗高龄老人小便失禁，范中林医案记载用四逆散加茯苓和桔梗治疗年轻人少阴证淋病，说明四逆散证的出现和年龄没有什么关联性。
◆永富独啸庵对于大柴胡汤证下利使用大柴胡汤，便秘时也用大柴胡汤，由此可见大便的下利与秘结不是大柴胡汤证的特异性症状。娄绍昆对于便秘才用大黄，否则不加大黄。
365建站客服QQ：800083652◆问：大柴胡汤证与木防已汤证的腹证都心下痞坚，而两张方子都能够治疗哮喘。对于大柴胡汤证与木防己汤证这样相似的腹证与治疗目标，临床诊治时如何鉴别？
答：大柴胡汤证与木防已汤证的腹证都是心下痞硬或痞坚，但木防己汤证的心下紧张痞硬的程度较大柴胡汤证为强，大柴胡汤证的心下痞硬仍有弹性，但木防己汤证的心下痞坚如木板样的无弹力性坚硬；大柴胡汤证还有胸胁苦满、鸠尾部硬胀压痛、上腹角大于90℃的腹证，而木防己汤证一般没有胸胁苦满。这是主要的鉴别点。木防己汤证由于水饮停滞在心下、胸中，因此患者的心下痞硬如板，面色熏黑，口渴、小便不利，甚至出现下肢浮肿等症状。大柴胡汤与木防已汤都能够治疗哮喘，但是我们可以通过'方证﹣疾病谱'的知识加以鉴别。大柴汤一般用于支气管喘息为多，而木防己汤用于心脏性喘息为多。
◆对于痛风，娄绍昆老师小结常用的药方有如下几种：
(1）初期：桃仁承气汤合越婢加术汤。
(2）强烈发作期：①大柴胡汤；②桃仁承气汤合越婢加术汤合黄连解毒汤。
(3）亚急性期：①温清饮合通导散；②补中益气汤。对于单纯性的痛风患者，以上先辨病分型的临床疗效还好。其中对于体质壮实、胸胁苦满、心下压痛的强烈发作痛风患者用大柴胡汤后，止痛消肿的效果更为肯定。
藤平健的经验也证明了在方证相对应前提下的大柴胡汤疗效卓越。藤平健在《汉方选用医典·痛风·有以大柴胡汤得根治者》“体格结实、体力充沛的人，大概肚皮突出的老板型人，适合使用大柴胡汤。症状有便秘，项肩凝急倾向，早上起来口中发黏有苦味，胸胁苦满（肋骨下、胸与腹的隔界按压会痛的症状）强烈等为目标。有这样症状者，服大柴胡汤有时得以根治。”
◆人参药证的腹证是心下痞硬，和大柴胡汤证的心下痞硬有何不同？答：人参治疗虚性的心下痞硬，其痞硬有如按在软板上而没有底力；而大柴胡汤治疗实性的心下痞硬，痞硬程度严重。人参证的腹肌弹力中等以下，大柴胡汤证的腹肌弹力中等以上。2024.2.19
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