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发布日期:2025-01-11 21:30    点击次数:189
刘沈林运用“择药任势”思维辨治胃癌原创 中医杂志 中医杂志 2024年12月27日 19:00 北京

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导读

江苏省中医院刘沈林教授以中国传统文化中“势”的哲学理念为脉络,将胃癌诊治思维方法、用药技巧凝练总结为权势、能势、时势、形势4个维度,强调胃癌的发生发展是权势之主导、能势之恶化的结果,其复杂性与时势的演变相关,晚期胃癌的遣方用药应从外显的形势入手,拓展了胃癌中医临床辨治思维。

什么是“择药任势”

在中国传统哲学和文化中,“势”通常指代一种由内在规律或外在条件所决定的力量、发展趋势或者状态。

中医治病所论“择药任势”即强调整体观念,洞察病机之变化,把握治疗之时机,运用药物四气五味、升降浮沉、归经之势,顺应病位病势特点,以及脏腑气血运行规律及邪正盛衰变化,以达阴阳平衡。

具体临床应用

01

权势:气的统领地位

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《说文解字》曰:“势,盛力,权也。” “势”与权力和力量的概念相连。中医学认为,气是构成人体和维持生命活动的最基本物质,对维持机体稳态具有主导作用,因此气具有统领全身的“权势”地位。气的生成、运化映射出生命活动内在的势。

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“权势”与胃癌

人体是一个以五脏为中心的有机整体,脏腑功能失调出现的气化失司是胃癌发生的基本病机之一。其中,脾胃之气生成和肝气升发的失调推动胃癌发生发展。

胃癌的形成与脾胃之气的强弱密切相关,病久脾胃之气受损,又加手术、化疗等造成气血亏耗,以致脾虚胃弱,气血不足,机体失养。临床治疗胃癌应重视顾护脾胃,因脾胃特性之势而利导,脾宜升为健,胃宜降则和,故脾胃病变常采用健脾和胃、化运中焦、理气畅中等治法。

以香砂六君子汤加减,常用药:米炒党参15g、麸炒白术10g、茯苓15g、陈皮6g、法半夏10g、木香5g、砂仁3g、白芍10g、枳壳10g、佛手10g、炙甘草3g。

气血亏虚者,舌质偏淡、舌边有齿印,加炙黄芪、当归补气养血;脘胀较著者,加香橼皮、醋香附理气宽中;胃寒痛甚者,加高良姜、桂枝、生姜等温胃散寒;畏寒怕冷、肠鸣腹泻者,加炮附片、肉豆蔻温中散寒;伴腑气不畅而便秘者,可加火麻仁、瓜蒌仁、莱菔子等导滞通腑;纳差者,加炙鸡内金、炒谷芽、炒麦芽消食助运。

补脾贵在健运,用药宜轻清灵动,不可呆补而致壅滞,在使用补药的同时可酌加陈皮、木香灵动之品调气复平,以助脾的运化。

肝主疏泄,肝气调畅是全身气机运动的始发条件,肝气升发亦是气机升降循环的重要环节。气滞胃痛以胀为主,牵及两胁,还常伴矢气频、肠鸣、大便不调、呕吐嗳气、口苦心烦。此为胃癌中肝气郁结、横逆犯胃、肝胃不和证候,治宜疏肝调气。

轻者常以香苏饮加减宣畅气滞,常用紫苏梗15g、香附15g、陈皮6g;

重者胃脘胀痛甚引及胁肋、嗳气吞酸,以柴胡疏肝散加减疏肝理气,常用醋柴胡6g、枳壳10g、青皮6g、陈皮6g、醋香附10g、郁金10g、木香5g、佛手10g、当归10g、白芍15g、金橘叶10g、炙甘草3g。

兼有肝热而见舌苔黄、口苦者,加栀子、黄芩、蒲公英清肝泄热;少腹冷痛者,加乌药、肉桂散寒止痛;若有泛酸嘈杂,胸膈胃脘烧灼,口干口苦,舌质红、苔薄黄,脉细弦者,加黄连、吴茱萸,取左金丸之意清泄肝热、降逆和胃。

02

能势:代谢失衡是重要病机

“能势”是一种潜在的力量,不易觉察,但蕴含着巨大的能量,病理状态的能势一旦积聚到一定程度,就会引发疾病。

《周易》的天道观及太极思想将世界运转的本质归因为阴阳能势的来去交替,循环往复;万物的化生蕴含着圆道周流,生生不息,和谐贯通的圆融通达之道。可见,圆道周流的循环化生是动态平衡的一种表现形式,强调平衡对和谐生物的重要意义。现代科学视角下,正常细胞的生命周期依赖能量代谢的有序平衡,肿瘤细胞则表现出异常增殖的特点,其生长模式需要大量的能量供应。为适应能量的需求变化,肿瘤形成其独特的“能势”,即能量代谢重编程,其过程不仅消耗了大量的维持生命的基础物质,且其代谢产物不能进入正常的代谢途径,不断蓄积形成具有低氧、酸性、营养负荷、免疫抑制等特征的动态微环境网络,打破正常的能量平衡。

“能势”与胃癌

恶性肿瘤病情变化多端亦与气机的运行失常密切相关,气机运化失常,能量流动失衡,机体稳态被打破,脏腑功能失调,能量转化偏离正轨,致气血津液不能有效转化以维持正常生命活动,发生聚而成癌的恶性转变。

针对能势异常变化的始发因素——气机运化失常,临证当重视调畅气机。

气机郁结患者,症如胃胀胁痛、嗳气频频,气郁则疏,以理气开郁法治疗,可予柴胡疏肝散、香苏散方;

胃气上逆患者,症见胸膈疼痛、进食不顺、恶心呕吐、嗳气反酸,气逆则降,治宜降逆和胃,以旋覆代赭汤加减;

清气下陷者,症见形瘦纳差、面色少华、久泄久痢、气短乏力,气陷则升,治以升阳举陷,予补中益气汤加减。

气机失调,津液布散失疏,水湿郁蒸成痰,痰凝血瘀,痰瘀化热结毒。有形实邪积聚进一步加重气机运行失衡,中气流转愈阻,形成恶性循环,酿就胃癌。邪之属性既明,要想逆转胃癌能量失衡,需围绕湿、痰、瘀、毒,遵化湿、祛痰、逐瘀、清热解毒等法以切断胃癌异常能势的病理循环。

临证根据疾病发展过程中病邪所造成的“能势”失衡,随其性而宣导之,因其聚而化之。脾胃痰湿证胃癌患者,症见胃痛脘痞、纳呆恶性、口甜而黏、渴不欲饮、舌苔淡黄浊腻、脉濡数,常以清中汤、温胆汤加减清宣化浊,常用黄芩10g、姜竹茹10g、法半夏10g、陈皮6g、枳壳10g、麸炒白术10g、茯苓15g、佩兰10g、白蔻仁3g、炒薏苡仁15g、石菖蒲10g。

气滞日久则血瘀,瘀血内结日久则成积,以理气活血为治法,多选用佛手、香附、郁金、当归、赤芍、三棱、莪术、桃仁、红花等。病程日久痰湿、瘀血凝聚渐深,纠缠胶结形成癌毒,常选用石见穿、白花蛇舌草、菝葜等清泄郁毒。

03

时势:正邪动态演化

“势”作为发展的趋向,包含时间的维度。具体而言,“势”与“时”联系具有二重性:一方面,“势”总是在一定的时间绵延中展开;另一方面,“势”本身即表现为一种具有时间意义的发展趋向。

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疾病不是静止不变的状态,而是随着时间不断发展的动态过程。时异而势异,势异而理亦异,恶性肿瘤病机错综复杂,正邪相争,变化多端,因此“审时度势”,根据其病情发展演变特点“因势利导”十分重要。

“时势”与胃癌

临证强调要用动态的眼光看待胃癌形成、发展、扩散转移的过程和疾病过程中证的演变趋势。胃癌之发病始于气机失调,阴阳失衡,体内正气失和化邪,邪气久伏化恶,恶气传舍,脏腑迅速虚衰。胃癌患者受不同时期、不同阶段及不同治疗手段的影响,其正邪交争消长的态势有所不同,扶正与攻邪的侧重亦有所区别。

治疗应根据胃癌患者不同阶段正邪交争的态势,在辨证的基础上斟酌应用补虚药与祛邪药的剂量。

早期肿瘤患者采取手术治疗,这一阶段注重扶正,以促进机体术后康复或配合放疗、化疗增效解毒,祛邪为辅,用药如黄芪30g、党参30g,三棱10g、莪术10g、石见穿15g、白花蛇舌草15g。

中晚期肿瘤术后患者或术后已复发患者,此时病势强,扶正攻邪不可偏废,扶正的同时加大祛邪的力度,在黄芪、党参用量不变的基础上,用三棱30g、莪术30g、石见穿30g、白花蛇舌草30g。

终末期肿瘤患者,消瘦、乏力、纳减伴随肿瘤多处转移,各种并发症增多,患者常呈恶病质状态,治疗宜以扶正固本为主,可使用黄芪60g、党参30g,少用或不用攻邪克伐之剂。

04

形势:重用黄芪补形不足

“势”表示了生命活动的内在变化,“形”更多地指向机体的外在征象。观察人体形态、面色、神态、舌象、脉象等可以了解其精神状态、脏腑功能、气血状况。

“形势”与胃癌

胃癌术后气血亏虚证患者,可表现面色少华、疲乏面貌;也可见化疗后胃肠功能紊乱、肝功能损害及骨髓抑制患者,部分可表现为面色萎黄、面貌枯槁。终末期胃癌患者,由于肿瘤扩散,并发症增多,患者形瘦骨立,呈现出面色晦暗的恶病质。

胃癌病至晚期,人体正气衰败,肿瘤多处转移,气滞血瘀,癌毒流注,邪气盛实,应少用攻邪克伐之剂,以免越攻越虚,进一步加重病情,当以调养脾胃、补益气血为主,从而达到“养正积自除”的目的。

黄芪壮脾胃、益元气、补诸虚不足。临床善用黄芪调气治形,以治疗晚期胃癌恶病质相关性疲乏及复发转移患者,常用黄芪60g配伍党参30g、白术15g补中益气健脾。

晚期胃癌血虚患者常见面色少华、唇甲苍白、神疲乏力、头晕、消瘦、失眠等症或因放疗、化疗导致的骨髓抑制患者,予黄芪60g配伍当归10g、白芍10g取当归补血汤之意以益气生血、柔肝养血。

胃癌患者常因化疗导致纳谷不馨、汗多、大便干结、烦躁寐差、面色黧黑、形容枯槁,可予黄芪60g配伍生地黄15g、枸杞子10g补气养阴。

气虚日久可兼阳虚,症见周身冷痛、脘腹畏寒、虚弱疲乏,可予黄芪60g、肉桂5g、巴戟天15g、鹿角胶15g温补脾肾、助肾阳。

在预防胃癌患者转移过程中重用黄芪60g配伍桂枝5g、莪术30g温补助阳,益正气之虚损,促脉道之通利,再散血瘀之壅塞。

上述方药供大家学习、参考,具体病症治疗还需在专业医生指导下进行!

本文来源

孙庆敏,张粲粲,郑晓霞,卢雨佳,张翔,郑姗姗,吴坚.刘沈林运用“择药任势”思维辨治胃癌经验[J].  中医杂志,2024,65(20):2075-2080.

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