病史简述于某，女，34岁主诉: 双手关节肿胀、晨僵十年，加重一周现病史: 双手关节肿胀、晨僵。双膝关节肿胀疼痛。怕风，畏寒喜暖，夜间手心热，动则汗出。大便稀溏。月经先期。既往史：类风关病史十年，长期口服甲氨蝶呤。查体：- 体格检查：颜面虚浮色青黄，舌体胖大，两侧肿胀有齿痕，有瘀点，舌苔白厚腻。脉弦滑略数，尺脉沉。- 实验室检查：抗环瓜氨酸抗体148.1，类风湿因子129.6，C反应蛋白6.7，血沉30。肝肾功正常。- 辅助检查：X线检查：双手腕、掌指、指间关节骨质疏松，关节间隙狭窄，多出关节面破坏。右膝关节核磁：关节周围水肿，关节间隙狭窄，软骨损伤，关节腔积液。站群论坛
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按语01分析和大家谈一下这个病例的治疗思路。大家的回答都非常好，可见大家对扶阳的学习，都很深入了。这是一个类风湿患者，类风湿患者主要是骨关节的损伤。中医讲肾主骨生髓，所以这个病的核心在少阴肾。从现代医学讲，类风湿是自身免疫系统疾病，首先是免疫不稳定导致的异常免疫应答，免疫应答导致炎症反应，炎症反应导致骨关节损伤。而免疫的不稳定，常常和内分泌相关，主要是和肾脏、肾上腺皮质分泌的皮质激素相关。皮质激素是体内稳定免疫的主要激素。类风湿等风湿免疫病患者常常伴有肾上腺皮质功能不足，而这种皮质功能不足也属于少阴肾的范畴。所以它的核心是在少阴。02方解1. 附子在少阴，急则温之我们一般用附子类，比如四逆汤，用附子、干姜、甘草。因为药房没有质量好的附子，我用了小活络丸来代替附子。附子治疗类风湿，除了抗炎镇痛之外，还能促进内源性皮质激素的分泌。小活络丸里面有川乌、草乌，可以代替附子，同时川乌、草乌止痛作用比较强。同时处方还加了巴戟天，也可以部分代替附子。巴戟天属于温阳药，能够促进雄激素的分泌，具有补充雄激素作用，而雄激素又是一个免疫抑制剂，具有免疫抑制样作用。同时巴戟天还可以促进皮质激素分泌，这一点和附子有相似之处，所以选了巴戟天来部分代替附子。2. 牛膝加一味牛膝补少阴，牛膝本身也有抗炎止痛的作用，同时，牛膝能够引火下行，防止用巴戟天、乌头、附子上火的反应。3. 细辛加细辛来增强乌头、巴戟天温少阴散寒止痛的作用。4. 菟丝子和山萸肉温而兼补，加菟丝子和山萸肉。因为这个患者月经提前，选了菟丝子。菟丝子能够补充孕激素，能够治疗月经先期；这里选菟丝子是因为孕激素具有免疫抑制作用，是利用免疫抑制作用来控制类风湿关节炎的异常免疫应答。患者，多汗、动则汗出，选山萸肉收敛止汗。因为山萸肉既能够收敛，同时兼有疏通的作用，能够通利血脉。《神农本草经》记载山萸肉能够逐寒湿痹。张锡纯对山萸肉的运用非常有心得，他认为山萸肉收敛之中兼具条畅之性，能够收敛正气而不敛邪气，大补肝气而流通血脉。5. 桂枝证患者手心有汗、自汗出，是太阴外证-桂枝证；同时，患者大便稀溏，是太阴内证。外证用桂枝汤；内证用干姜、白术、豆蔻。03思考1. 三阴递进三阴递进，少阴有问题，太阴一定也有问题，用白术健脾补太阴。白术配少阴的附子，是术附汤，白术除湿、附子散寒。大便稀用干姜，能够抑制腺体分泌。干姜配附子，附子无姜不热，附子能够促进皮质激素分泌，干姜能够促进皮质激素的排出。附子、干姜再配上甘草就是四逆汤。同时加豆蔻，既能理气和胃，又能够燥湿止泻。2. 风湿风湿患者本身就兼有外风，兼有太阳中风或中寒的症状。该患者有“时发热、自汗出”，容易出汗，是太阳中风的表现，所以除了用桂枝汤来疏风之外，加了防风、徐长卿、独活来疏风解表、除湿止痛。3. 伏热患者舌边缘肿胀、舌下暗红，说明有伏热，加黄芩防止温阳之后，伏邪从少阳发出太过。又加了知母来消肿、镇痛，也清少阴之热。4. 关节损伤患者关节肿胀，核磁检查可以看到有骨的破坏、关节有水肿、积液，从中医来看这属于痰瘀互结的范畴。化痰加了南星；活血化瘀加了骨碎补和鸡血藤。南星和骨碎补都能通瘀走骨；鸡血藤活血养血，疏通经脉。说了这么多，其实核心都是围绕少阴来展开的，因为类风湿是一个骨关节的病变，围绕少阴展开，就离不开温阳，离不开扶阳。提到扶阳，不单纯要想到附子和乌头，还要知道巴戟天、淫羊藿也可以扶阳；不但可以扶肾阳，还可以扶心阳，可以用到肉桂、桂枝等等。5. 扶阳的核心：分享这篇医案，主要是想和大家探讨扶阳的核心到底是什么？扶阳需要主要注意哪些问题？记得老师讲课时曾提过电影《一代宗师》里有一句话：为什么刀得有鞘？因为刀的真意不在杀而在藏。同样，扶阳的真谛不在于单纯的温阳，而在于藏。因此扶阳的最高境界不是补的热血沸腾，而是润物细无声。扶了阳而没有任何不舒服的反应，这才是最高境界。比如此病例，扶阳用了小活络丹里面的川乌、草乌，还用了巴戟天来扶阳，同时也用了很多药，来佐制扶阳药的不良反应。方中牛膝，既可以通痹止痛，又能够引火下行，扶阳而不上火；黄芩，防止扶阳之后龙火升腾；知母防止扶阳的上火反应；芍药、山萸肉补肝来收敛虚火。这些药可以从不同角度防止扶阳药的不良反应。通过这个病例，谈了对扶阳的一点粗浅的认识，群里有很多扶阳的高手，希望大家能够多分享，共同提高。图片
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