医讯前沿哨

在《素问·热论》论述六经传变病证基础上，至东汉时张仲景则在大量实践经验积累情况下，将其发展为六经辨证，开创了辨证论治之先河。他所著《伤寒杂病论》至今仍为临床医生进行治疗实践之圭臬。

提到“六经”，一般很容易想到经络系统之三阴三阳，还常常被理解为就是手足十二经脉。其实经络学说所说的三阴三阳六经还应包括经别、络脉、经筋和皮部在内。《伤寒论》所发展的辨证论治则是在这种理论指导下发展而来的。在注解《伤寒论》的后世医家中也有这种看法。如方有执的《伤寒论条辨》说：“经、络、筋脉，类皆十二，配三阴三阳而总以六经称。”又说：“人身之有百骸之多，六经尽之矣。由此观之，则百病皆可得而原委。”所以，“六经”辨证概括了全身的病证，系按各经络所统辖的部位分别加以叙述，并且反映了疾病传变过程，依由表及里，由浅入深的顺序列举了诸经病证之治疗法则及用药。故方氏又说：“经是各居其所的，其各该经所辖部属方位之处所皆拱极而听命的。以邪之进也，不由经道而在部位方所上超直而径进，故但提纲挈领，举六该十二以为言。”并举例说：“太阳者，以太阳所主部属皮肤言也。……后人不察，如诸家纷纷争以经络一线而嚣讼，岂不大谬!”

方氏之后，柯韵伯《伤寒论翼》以皮部理论解释六经，认为“皮部论”是“仲景创六经部位之原。”说：“仲景之六经是分六区，地面所该者广。虽以脉为经络，而不专在经络上立说。”程应旄《伤寒后条辨》也说：“仲景之六经是设六经以该尽众病。”持此观点之后世医家均脱开十二经脉，而从广义角度论述了仲景六经辨证之渊源。这是从《素问·热论》与《伤寒论》所述六经病证之不同而得到的启发，并找到了六经辨证理论之根据，这种提法是合理的。说明仲景辨证论治体系的创立是在经络学说指导下，以六经为纲而发展起来的。

现仅就《伤寒论》中六经提纲证与经络学说之关系简述于下：

一、太阳病

《伤寒论》：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”此为表证初起，见恶寒、发热、头痛、项强等症，病位多在身后头项，是为寒邪侵袭于足太阳膀胱经部位所致。太阳为三阳之首，故又称巨阳。太阳又为三阳之“关”，其所属皮部名曰“关枢”，覆于巅背之表，故主诸阳之气分。正常情况下，阳气卫外而为固，故外邪不可干而不病。若气机失调，卫外失固则感受外邪而发生急证。《灵枢·根结》说：“关（王注本作“开”，据《太素》改）折，则关节渎而暴疾起矣。故暴病者取之太阳。……渎者，皮肤宛焦（憔）而弱也。”即指关枢部位，气机失常，皮肤憔弱卫外功能减弱，则易为外邪侵袭而暴起急症。太阳主表，风寒外邪常先犯太阳，凡身疼、骨节烦疼、项背头痛、鼻塞、干呕、汗出、 恶风或无汗而喘诸症均属太阳病。

二、阳明病

《伤寒论》：“阳明之为病，胃家实是也。”即胃肠实热之证，见不恶寒、反恶热，烦躁、口渴、谵语、大便难或秘结、腹满痛等症。此为伤寒热病传里，其病属部位在腹前，故属阳明经。阳明者为阳气亢盛之意，为三阳之“阖”，其所属皮部名曰“害（阖）蜚”。蜚即阳气飞扬之意。《灵枢》说：“阳明主胃，大富于谷气”，故《伤寒论》称为“胃家”。《灵枢·根结》说：“阖折，则气无所止息而痿疾起矣。故痿疾者取之阳明。……无所止息者，真气稽留，邪气居之也。”即指阳明经气机失调，导致腐熟水谷，化生精微，营润周身之功能减弱，所主肌肉痿弱不举之症。故有治痿独取阳明之说。若外邪侵袭由太阳传变而来之实证则亦为“阖”病。柯韵伯解释说：“阳明必以阖病为主。不大便固阖也；不小便亦阖也；不能食、食难用饱，初欲食反不得食皆阖也；自汗、盗汗，表开而里阖也；反无汗，内外皆阖也。”此说符合“胃家实”之辨。故阳明病之证，一为虚证“阖折”，经气不足以运化精微，四肢失养而成痿症。一为实证“阖闭”，邪气盛满于胃府，而成“胃家实”。

三、少阳病

《伤寒论》：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”其主证尚有往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲食等。成无己《注解伤寒论》释为少阳之邪在半表半里之间。少阳是三阳之“枢”，其所属皮部名曰“枢持”（《甲乙经》作“枢杼”）。柯韵伯解释作“阳枢”，他说：“胁为少阳之枢，而小柴胡为枢机之剂。……太阳之邪欲转少阳，少阳之邪欲归并阳明皆从胁转”，所以其证以胸胁苦满为主，其病位当在身之侧，故属少阳。《灵枢·根结》说：“枢折即骨摇而不安于地，故骨摇者取之少阳，……骨摇者节缓而不收也”，即指少阳经经气失调，则见骨节弛缓不利之证。少阳居身侧主转枢之机，若其气虚则转枢不得而骨摇筋缓不能自收持。《伤寒论》所载少阳病为热病传变于半表半里，不得转枢于表，亦不得转枢于里，而居于胁则见上述诸症。亦为少阳之实证所见。

四、太阴病

《伤寒论》：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”凡吐利、腹满痛等里寒之症，属太阴。太阴为三阴之首，称作“关”，其所属皮部称“关蛰”。蛰即蛰藏，阳气伏而阴气盛之意。太阴与阳明内属脾胃，“阳道实，阴道虚”，关机失调则见腹满而痛，上吐下利。《灵枢·根结》说：“关折，则仓禀无所输，膈洞，膈洞者取之太阴”。膈，隔塞不通上逆而吐；洞，下利而泄是为洞泄。即指脾胃气虚则腐熟不利，运化失职，上则为“膈”，不能受纳水谷；下则为“洞”，飧泄自利。

五、少阴病

《伤寒论》：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”证属里虚，亦常见下利清谷，里寒外热等证。少阴为三阴之“枢”，其所属皮部称作“枢儒”（《甲乙经》、《太素》作“檽”，音软)。其与少阳相对，柯韵伯解释为“阴枢”。张隐庵说：“少阴主枢，外内出入，但欲寐则神气不能外浮而阴阳枢转不利。”《灵枢》中有关睡眠活动的论述是与卫气运行规律相关的，卫气行于阳分则寤（清醒），行于阴分则寐（睡眠）。阴阳之间的枢转之机制则在足少阴。若此枢机不利，阴气常盛则见“但欲寐”之症，虚阳外越则可见“心烦不得眠”之症。柯韵伯还认为手足厥冷、拘急的“四逆，皆少阴枢机无主，升降不利所致。”《灵枢·根结》说：“枢折，则脉有所结而不通，不通者取之少阴”。此与《伤寒论》上条“脉微细”合，其治当用通脉四逆汤，或用灸法回阳复脉。

六、厥阴病

《伤寒论》：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，……食则吐蛔，下之利不止。”证属里热气逆。厥阴是阴气交尽，阳气欲发，为三阴之“阖”，其所属皮部称作“害（阖）肩”，肩即任受的意思。柯韵伯说：“气上逆而下之则阖折，利不止者，阖折反开也。”厥证是阴阳气不相顺接，厥热胜复是正邪交争的重要阶段。《灵枢·根结》：“阖折，则气绝（《甲乙经》作“弛”）而喜（《甲乙经》作“善”）悲，悲者取之厥阴。”意即指厥阴之气弛纵或郁结，则可出现善悲苦之症及其他各种病证。如寒热交错，厥热往复，上盛下虚等。如果热多于厥时则为正气胜阳气回，其病当退；如果厥多于热时则为阳气欲脱阴气已竭，其病难已或不治。

总之，以上《伤寒论》所述三阴三阳六经提纲证与“关”、“阖”、“枢”的关系是密切的。关阖枢本意为门户上实物之名称；关即指门栓，其位在后；阖即指门面，其位在前；枢即指门之轴，其位在侧。三者各有其所在部位，也各有其所主作用特点。《太素》杨上善注说：“门者具有三义：一者门关，主禁者也；二者门阖，主关闭也；三者门枢，主转动者也。”以此来喻六经气机之正常功能。如果这种功能出现异常时，即《灵枢》所说“折”时，则发生各种病证。《灵枢·根结》说：“奇邪离经，不可胜数，不知根结，五藏六府，折关败枢，开阖而走，阳明大失，不可复取。”这即是说外邪侵犯经络系统，可以产生不可胜数的各种病变表现，如果不懂得经络之根结理论与脏腑的联系，不懂得关、阖、枢的功能发生异常，致使阴阳之气散失殆尽，则不能施以治疗了。在《素问·阴阳离合论》王冰注释中引用《灵枢·根结》篇文字一段作解释说：“开（本书已据《太素》改作“关”）、阖、枢者，言三阳之气多少不等，功用殊也。夫开（关）者所以司动静之基，阖者所以司禁固之权，枢者所以司动静之微。由斯殊气之用，故此三变之也。”此说与杨上善的释文义同。

三阴三阳的排列顺序可表示热病从始盛到终衰，从传变角度（即传经）来看由表及 里的病势发展趋势。 阴阳之起始称“关”，阳之盛或阴之衰称“阖”，阳明之转枢称作 “枢”。

关、阖、枢的理论在《伤寒论》所述六经辨证中所处地位的重要性受到历代医家之重视。汪机所著《读素问钞》说：“太阳居表，在于人身如门之关，使荣卫流于外者固；阳明居里，在人身如门之阖，使荣卫守于内者固；少阳居中，在人身如门之枢，转动由之，使荣卫出入内外也常。……分而言之，三阳虽有表里之殊；概而言之，则三阴具属于里，三阳具属于表。”杨上善则把三阳比作“外门”，三阴比作“内门”。《伤寒论翼》罗美序说：“六经列而三气从，三气定而六经显。”都是将三阴三阳与关、阖、枢结合起来而阐明六经辨证的基本意义。

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